A. Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194)

Observasi:

1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (misal: Lesi, gangguan metabolisme, edema serebral.

2. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)

3. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (misal: Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)

4. Monitor CVP (Central Venous Pressure) Jika perlu

5. Monitor PAWP, jika perlu

6. Monitor PAP, jika perlu

7. Monitor ICP (intra cranial pressure), Jika tersedia

8. Monitor CCP (Cerebral perfusion pressure)

9. Monitor gelombang ICP

10. Monitor status pernapasan

11. Monitor intake dan output cairan

12. Monitor cairan serebro-spinalis (misal: Warna, konsistensi)

Terapeutik:

1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang

2. Berikan posisi semi fowler

3. Hindari manuver Valsava

4. Cegah terjadinya kejang

5. Hindari penggunaan PEEP

6. Hindari pemberian cairan IV hipotonik

7. Atur ventilator agar PaCO2 optimal

8. Pertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu

2. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu

3. kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

B. Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198)

Observasi:

1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (misal: Lesi menempati ruang, gangguan metabolisme, edema serebral, peningkatan tekanan vena

2. Monitor peningkatan TD

3. Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)

4. Monitor penurunan frekuensi jantung

5. Monitor ireguleritas irama napas

6. Monitor penurunan tingkat kesadaran

7. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil

8. Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan

9. Monitor tekanan perfusi serebral

10. Monitor jumlah, kecepatan dan karakteristik drainase cairan serebrospinal

11. Monitor efek stimulus lingkungan hidup terhadap TIK

Terapeutik:

1. Ambil sampel drainase cairan serebrospinal

2. Kalibarasi transduser

3. Pertahankan sterilitas sistem pemantauan

4. Pertahankan posisi kepala dan leher netral

5. Bilas sistem pemantauan, jika perlu

6. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

7. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.

C. Manajemen Kejang (I.06193)

Observasi:

1. Monitor terjadinya kejang berulang

2. Monitor karakteristik kejang (misal: Aktivitas motorik, dan progresi kejang)

3. Monitor status neurologis

4. Monitor tanda-tanda vital

Terapeutik:

1. Baringkan pasien agar tidak terjatuh

2. Berikan alas empuk di bawah kepala, jika memungkinkan

3. Pertahankan kepatenan jalan napas

4. Longgarkan pakaian, terutama dibagian leher

5. Dampingi selama periode kejang

6. Jauhkan benda-benda berbahaya terutama benda tajam

7. Catatan durasi kejang

8. Reorientasikan setelah periode kejang

9. Dokumentasikan periode terjadinya kejang

10. Pasang akses IV, jika perlu

11. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi:

13. Anjurkan keluarga menghindari memasukan apapun ke dalam mulut pasien saat periode kejang

14. Anjurkan keluarga tidak menggunakan kekerasan untuk menahan gerakan pasien

Kolaborasi:

15. Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika perlu

D. Manajemen Trombolitik (I.02055)

Observasi:

1. Periksa kontraindikasi terapi trombolitik (misal: Riwayat trauma atau pembedahan, stroke, pembedahan saraf dalam 2bulan terakhir, ulkus gastrointestinal)

2. Monitor tekanan darah (setiap 15 menit pada 2 jam pertama, setiap 30 menit selama 6 jam berikutnya dan setiap 60 menit selama 16 jam berikutnya)

3. Monitor sisi insersi terhadap tanda-tanda perdarahan atau hematoma (misal: Setiap 15 menit pada 1 jam pertama, setiap 30 menit pada 1 jam kedua, dan setiap 1 jam hingga terapi dihentikan)

4. Monitor respons terhadap terapi (misal: Normalisasi segmen ST, nyeri dada berkurang, disritmia tidak terjadi, kadar enzim jantung menurun)

Terapeutik:

1. Pasang monitor jantung selama terapi trombolitik dan 12-24 jam setelahnya

2. Berikan oksigen untuk mempertahankan SaO2>94%

3. Pasang akses intravena

4. Berikan agen trombolitik sesuai indikasi

5. Hindari kepala tempat tidur >15 derajat

6. Pertahankan tirah baring selama 6 jam setelah terapi

7. Hentikan segara infus trombolitik jika terjadi perdarahan dan alergi

8. Lakukan penekanan pada sisi insersi selama 30 menit jika terjadi perdarahan

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian trombolitik

2. Jelaskan efek samping pemberian trombolitik

3. Anjurkan ekstremitas sisi insersi tetap lurus

4. Anjurkan membatasi aktivitas untuk menurunkan risiko cedera dan perdarahan

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemeriksaan CT scan otak setelah 12-24 jam untuk evaluasi neurologis, jika perlu.

E. Pemantauan Neurologis (I.06197)

Observasi:

1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaktifitas pupil.

2. Monitor tingkat kesadaran (misal: Menggunakan skala koma glasgow)

3. Monitor tingkat orientasi

4. Monitor ingatan terakhir, rentang perhatian, memori masa lalu, mood, dan perilaku

5. Monitor tanda-tanda vital

6. Monitor status pernapasan: Analisa gas darah, oksimetri nadi, kedalaman napas, pola napas dan usaha napa

7. Monitor parameter hemodinamika invasif, jika perlu

8. Monitor ICP (Intracranial Pressure) dan CPP (Cerebral Perfusion Pressure)

9. Monitor refleks kornea

10. Monitor batuk dan refleks muntah

11. Monitor irama otot, gerakan motor, gaya berjalan dan propriosepsi

12. Monitor kekuatan pegangan

13. Monitor adanya tremor

14. Monitor kesemetrisan waja

15. Monitor gangguan visual : Diplopia, nistagmus, pemotongan bidang visual, pengelihatan kabur, dan ketajaman pengelihatan

16. Monitor keluhan sakit kepala

17. Monitor karakteristik bicara : kelancaran, kehadiran afasia, atau kesulitan mencari kata

18. Monitor diskriminasi tajam/tumpul atau panas/dingin

19. Monitor parastesi (mati rasa dan kesemutan)

20. Monitor pola berkeringat

21. Monitor respons Babinski

22. Monitor respons Cushing

23. Monitor balutan kraniotomi atau laminektomi terhadap adanya drainase

24. Monitor respons terhadap pengobatan

Terapeutik:

1. Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis, jika perlu

2. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial

3. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

4. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.

F. Perawatan Neurovaskuler (I.06204)

Observasi:

1. Monitor perubahan warna kulit abnormal (misal: Pucat, kebiruan, keunguan, kehitaman)

2. Monitor suhu ekstremitas (misal: Panas, hangat, dingin)

3. Monitor keterbatasan gerak ekstremitas (misal: aktif tanpa nyeri, aktif disertai nyeri, pasif tanpa nyeri, pasif disertai nyeri)

4. Monitor perubahan sensasi ekstremitas (misal: Penuh, parsial)

5. Monitor adanya pembengkakan

6. Monitor perubahan pulsasi ekstremitas (misal: Kuat, lemah, tidak teraba)

7. Monitor Capillary Refill Time

8. Monitor adanya nyeri

9. Monitor tanda-tanda vital

10. Monitor adanya tanda-tanda sindrom kompartemen

Terapeutik:

1. Elevasikan ekstremitas (tidak melebihi level jantung)

2. Pertahankan kesesejajaran (alignment) anatomis ekstremitas

Edukasi:

1. Jelaskan pentingnya melakukan pemantauan neurovaskuler

2. Anjurkan menggerakkan ekstremitas secara rutin

3. Anjurkan melaporkan jika menemukan perubahan abnormal pada pemantauan neurovaskular

4. Ajarkan cara melakukan pemantauan neurovaskular

5. Ajarkan latihan rentang gerak pasif/aktif

G. Perawatan Sirkulasi (I. 02079)

Observasi:

1. Periksa sirkulasi perifer (misal: Nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle brachial reflex)

2. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (misal: Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)

3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas

Terapeutik:

1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi

2. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi

3. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cedera

4. Lakukan pencegahan infeksi

5. Lakukan perawatan kaki dan kuku

6. Lakukan hidrasi

Edukasi:

1. Anjurkan berhenti merokok

2. Anjurkan berolahraga rutin

3. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar

4. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurunan kolesterol jika perlu

5. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur

6. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta

7. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (misal: Melebabkan kulit kering pada kaki)

8. Anjurkan program rehabilitasi vaskular

9. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (misal: Rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)

10. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (misal: Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)

H. Manajemen Medikasi (I.14517)

Observasi:

1. Identifikasi penggunaan obat sesuai resep

2. Identifikasi masa kadaluwarsa obat

3. Identifikasi pengetahuan dan kemampuan menjalani program pengobatan

4. Monitor keefektifan dan efek samping pemberian obat.

5. Monitor tanda dan gejala keracunan obat.

6. Monitor darah serum (Misal: Elektrolit, protrombin), jika perlu

7. Monitor kepatuhan menjalani program pengobatan

Terapeutik

1. Fasilitas perubahan program pengobatan, jika perlu

2. Sediakan sumber informasi program pengobatan secara visual dan tertulis

3. Fasilitas pasien dan keluarga melakukan penyesuaian pola hidup akibat program pengobatan

Edukasi

1. Ajarkan pasien dan keluarga cara mengelola obat (dosis, penyimpanan, rute dan waktu pemberian)

2. Ajarkan cara menangani atau mengurangi efek samping, jika terjadi

3. Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika terjadi efek samping obat.