A. Pencegahan jatuh (I.14540)

Observasi :

1. Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. usia >65 tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)

2. Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan institusi

3. Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis. lantai licin, penerangan kurang)

4. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis. fall morse scale, humpty dumpty scale) jika perlu

5. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya

Terapeutik :

1. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga

2. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci

3. Pasang handrail tempat tidur

4. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah

5. Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari nurse station

6. Gunakan alat bantu berjalan (mis. Kursi roda, walker)

7. Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien

Edukasi :

1. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah

2. Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin

3. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh

4. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri

5. Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat

B. Dukungan ambulasi (I.06171)

Observasi :

1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi

3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi

4. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi

Terapeutik :

1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)

2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu

3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

2. Anjurkan melakukan ambulasi dini

3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)

C. Dukungan mobilisasi (I.05173)

Observasi :

1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi

4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi

Terapeutik :

1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat tidur)

2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu

3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini

3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)

D. Edukasi keamanan bayi (I.12379)

Observasi :

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik :

1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

3. Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi :

1. Anjurkan selalu mengawasi bayi

2. Anjurkan tidak meninggalkan bayinya sendirian

3. Anjurkan memasang penghalang pada sisi tempat tidur

4. Anjurkan menggunakan sabuk pengaman pada stroller (kursi dorong bayi), kursi khusus bayi dengan aman

5. Anjurkan tidak meletakkan bayi pada tempat tidur yang tinggi

E. Edukasi keamanan anak (I.12378)

Observasi :

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik :

1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

3. Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi :

1. Anjurkan memilih mainan yang sesuai dengan usia anak dan tidak berbahaya

2. Anjurkan menggunakan stroller (kursi dorong anak), kursi khusus anak dengan aman

3. Anjurkan tidak meletakkan anak pada tempat tidur yang tinggi

4. Ajarkan anak tindakan yang dilakukan saat merasa dirinya dalam bahaya (mis. meminta bantuan orang dewasa, berteriak, segera berlari)

F. Identifikasi Risiko (I.14502)

Observasi :

1. Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan perilaku

2. Identifikasi risiko baru sesuai perencanaan yang telah ditetapkan

Terapeutik :

1. Tentukan metode pengelolaan risiko yang baik dan ekonomis

2. Lakukan pengelolaan risiko secara efektif

3. Dokumentasikan temuan risiko secara akurat

G. Manajemen kejang (I.06193)

Observasi :

1. Monitor terjadinya kejang berulang

2. Monitor karakteristik kejang (mis. aktivitas motorik, dan progresi kejang)

3. Monitor status neurologis

4. Monitor tanda-tanda vital

Terapeutik :

1. Baringkan pasien agar tidak terjatuh

2. Berikan alas emputk di bawah kepala, jika memungkinkan

3. Dampingi selama periode kejang

4. Jauhkan benda-benda berbahaya terutama benda tajam

5. Catat durasi kejang

6. Dokumentasikan periode terjadinya kejang

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika perlu

H. Pemasangan alat pengaman (I.14530)

Observasi :

1. Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien (berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif serta riwayat perilaku sebelumnya)

Terapeutik :

1. Pasang alat pengaman (mis. pengekang, pagar tempat tidur, pintu denga kunci (untuk membatasi mobilitas fisik atau akses pada situasi yang membahayakan, sesuai kebutuhan)

2. Dampingi selama kegiatan di luar ruang rawat jika perlu

3. Berikan tempa tidur yang rendah dan alat-alat bantuan (mis. tangga tempat tidur, alat penyangga), jika perlu

4. Berikan alat untuk memanggil perawat

5. Respon setiap panggilan denga segera

Edukasi :

1. Anjurkan menjauhkan barang yang membahayakan

I. Pencegahan kejang (I.14542)

Observasi :

1. Monitor status neurologis

2. Monitor tanda-tanda vital

Terapeutik :

1. Baringkan pasien agar tidak terjatuh

2. Rendahkan ketinggian tempat tidur

3. Pasang side-rail tempat tidur

4. Berikan alas empuk di bawah kepala, jika memungkinkan

5. Jauhkan benda-benda berbahaya terutama beda tajam

Edukasi :

1. Anjurkan segera melapor jika merasakan aura

2. Anjurkan tidak berkendara

3. Ajarkan keluarga pertolongan pertama pada kejang

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika perlu

J. Pengekangan fisik (I.09300)

Observasi :

1. Identifikasi kebutuhan untuk dilakukan pengekangan (restrain)

2. Monitor respon terhadap prosedur

3. Monitor dan berikan kenyamanan psikologis

4. Monitor kondisi kulit pada area pengekangan

Terapeutik :

1. Ciptakan lingkungan aman

2. Sediakan staf yang memadai untuk melakukan pengekangan

3. Tunjuk staf perawat untuk mengarahkan tim dan pasien selama pengekangan

4. Amankan batas jangkauan pasien

5. Fasilitasi aktivitas pengalihan (mis. televisi, pengunjung, telepon selular), jika perlu

6. Fasilitasi perubahan posisi secara berkala

7. Libatkan dalam aktivitas untuk meningkatkan penilaian dan orientasi

8. Libatkan membuat keputusan untuk beralih ke intervensi yang kurang ketat

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur dengan bahasa yang mudah dimengerti

2. Jelaskan risiko dan manfaat pengekangan

3. Latih rentang gerak sendi sesuai kondisi pasien

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian obat untuk kegelisahan atau agitasi, jika perlu

K. Promosi mekanika tubuh (I. 14576)

Observasi :

1. Identifikasi komitmen untuk belajar dan menggunakan postur yang tepat

2. Identifikasi pemahaman tentang mekanika tubuh dan latihan (mis. meredemonstrasikan teknik yang tepat saat beraktivitas/ latihan)

3. Monitor perbaikan postur tubuh atau mekanika tubuh

Terapeutik :

1. Fasilitasi dalam memperagakan posisi tidur yang tepat

2. Fasilitasi dalam mengidentifikasi latihan postur tubuh yang sesuai

3. Fasilitasi dalam memilih aktivitas pemanasan sebelum memulai latihan atau pekerjaan yang tidak dilakukan secara rutin

4. Fasilitasi dalam melakukan latihan fleksi untuk memudahkan mobilitas punggung, sesuai indikasi

Edukasi :

1. Jelaskan struktur dan fungsi spinal dan postur optimal dalam bergerak dan menggunakan tubuh

2. Jelaskan perlunya postur yang tepat untuk mencegah kelelahan, regangan, atau cedera

3. Jelaskan kemungkinan penyebab nyeri otot atau sendi

4. Anjurkan menghindari tidur dengan posisi tengkurap

5. Anjurkan menghindari duduk pada posisi yang sama untuk jangka lama

6. Anjurkan menggerakkan kaki terlebih dahulu kemudian badan saat berbelok untuk berjalan dari posisi berdiri

7. Ajarkan cara menggunakan postur dan mekanika tubuh untuk mencegah cedera selama melakukan aktivitas fisik

8. Ajarkan cara mengubah pembebanan dari satu kaki ke kaki lainnya saat berdiri

9. Ajarkan penggunaan matras/ kursi atau bantal, jika perlu

Kolaborasi:

1. Kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan rencana promosi kesehatan mekanika tubuh, jika perlu