A. Perawatan Tirah Baring (I.14572)

Observasi :

1. Monitor kondisi kulit

2. Monitor komplikasi tirah baring (mis. kehilangan massa otot, sakit punggung, konstipasi, stress, depresi, kebingungan, perubahan irama tidur, infeksi saluran kemih, sulit buang air kecil, pneumonia)

Terapeutik :

1. Tempatkan pada kasur terapeutik, jika tersedia

2. Posisikan senyaman mungkin

3. Pertahankan seprei tetap kering, bersih, dan tidak kusut

4. Pasang siderails, jika perlu

5. Posisikan tempat tidur dekat dengan nurse station, jika perlu

6. Berikan latihan gerak aktif dan pasif

7. Pertahankan kebersihan pasien

8. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari

9. Berikan stocking antiembolisme, jika perlu

10. Ubah posisi setiap 2 jam

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring

B. Perawatan Inkontinensia Fekal (I.04162)

Observasi :

1. Identifikasi penyebab inkontinensia fekal baik fisik maupun psikologis (mis. gangguan saraf motorik bawah, penurunan tonus otot, gangguan sfingter rektum, diare kronik, gangguan kognitif, stress berlebihan)

2. Identifikasi perubahan frekuensi defekasi dan konsistensi feses

3. Monitor kondisi kulit perianal

4. Monitor keadekuatan evakuasi feses

5. Monitor diet dan kebutuhan cairan

6. Monitor efek samping pemberian obat

Terapeutik :

1. Bersihkan daerah perianal dengan sabun dan air

2. Jaga kebersihan tempat tidur dan pakaian

3. Laksanakan program latihan usus (bowel training), jika perlu

4. Jadwalkan BAB di tempat tidur, jika perlu

5. Berikan celana pelindung/pembalut/popok, sesuai kebutuhan

6. Hindari makanan yang menyebabkan diare

Edukasi :

1. Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab inkontinensia fekal

2. Anjurkan mencatat karakteristik feses

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberikan obat diare (misLoperamide, Atropin)

C. Perawatan Sirkulasi (I.02079)

Observasi :

1. Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer, edema, pengisian perifer, warna, suhu, ankle-brachial index

2. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)

3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas

Terapeutik :

1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasann perfusi

2. Hindari pengukuran tekanan darah pada ektremitas dengan keterbatasan perfusi

3. Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area yang cedera

4. Lakukan pencegahan infeksi

5. Lakukan perawatan kaki dan kuku

6. Lakukan hidrasi

Edukasi :

1. Anjurkan berhenti merokok

2. Anjurkan berolahraga rutin

3. Anjurkan menggunaksn obst penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol, jia pelu

4. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur

D. Pencegahan Luka Tekan (I. 14543)

Observasi :

1. Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis. Skala Noton, skala Braden)

2. Periksa adanya luka tekan sebelumnya

3. Monitor suhu kulit yang tertekan

4. Monitor berat badan dan perubahannya

5. Monitor status kulit harian.

6. Monitor ketat area yang memerah

7. Monitor kulit diatas tonjolan tulang atau titik tekan saat mengubah posisi

8. Monitor sumber tekanan dan gesekan

9. Monitor mobilitas dan aktivitas individu

Terapeutik :

1. Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan luka, dan inkontinensia fekal atau urin

2. Gunakan barier seperti lotion atau bantalan penyerap air

3. Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam

4. Buat jadwal perubahan posisi

5. Berikan bantalan pada tititk tekan atau tonjolan tulang

6. Jaga sprei tetap kering, bersih dan tidak ada kerutan

7. Gunakan kasur khusus, jika perlu

8. Hindari pemijatan di atas tonjolan tulang

9. Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau kemerahan

10. Hindari menggunakan air hangat dan sabun keras saat mandi

11. Pastkan asupan makanan yang cukup terutama protein, vitamin B dan B12, zat besi, dan kalori

Edukasi :

1. Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit

2. Anjurkan melalor jika menemulan

3. Ajarkan cara merawat kulit

E. Perawatan luka (I.14564)

Observasi :

1. Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau)

2. Monitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik :

1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan

2. Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu

3. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan

4. Bersihkan jaringan nekrotik

5. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu

6. Pasang balutan sesuai jenis luka

7. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka

8. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase

9. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien

10. Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari

11. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino) sesuai indikasi

12. Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transkutaneus), jika perlu

Edukasi :

1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein

3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Kolaborasi :

1. Kolaborasi prosedur debridement (mis. Enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika perlu

2. Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu

F. Konseling Laktasi (I.03093)

Observasi :

1. Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan konseling menyusui

2. Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui

3. Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui

Terapeutik :

1. Gunakan teknik mendengarkan aktif (mis. duduk sama tinggi, dengarkan permasalahan ibu)

2. Berika pujian terhadap perilaku ibu yang benar

Edukasi :

1. Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai

G. Manajemen Nutrisi (I. 03119)

Observasi :

1. Identifikasi status nutrisi

2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

3. Identifikasi makanan yang disukai

4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nurien

5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik

6. Monitor asupan makanan

7. Monitor berat badan

8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik :

1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. piramida makanan)

3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

6. Barikan suplemen makanan, jika perlu

7. Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi :

1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu

2. Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda nyeri, antiemetik) jika perlu

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu.

H. Perawatan Stoma (I.04166)

Observasi :

1. Periksa kondisi umum pasien (mis. kesadaran, tanda-tanda vital)

2. Periksa kondisi stoma pasien (mis. waktu pembuatan stoma, jenis stoma, karakteristik stoma, karakteristik feses)

3. Identifikasi kemampuan dan pengetahuan tentang stoma

Terapeutik :

1. Bebaskan area stoma dari pakaian

2. Terapkan teknik aseptik dan keamanan selama merawat stoma

3. Buang dan bebaskan stoma dari kantung sebelumnya

4. Bersihkan stoma dengan air bersih hangat dan sabun

5. Ukur stoma dengan pedoman pengukuran

6. Siapkan plate dan kantung stoma baru

7. Gunakan pasta atau powder sesuai kebutuhan

8. Pasang kantung dan plate stoma yang baru dan gesper.

Edukasi :

1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

Kolaborasi :

1. Kolaborasi jika terjadi herniasi, atropi, atau perburukan dari stoma.

I. Perawatan Perineum (I.07226)

Observasi :

1. Inspeksi insisi atau robekan perineum (mis. episiotomi)

Terapeutik :

1. Fasilitasi dalam membersihkan perineum

2. Pertahankan perineum tetap kering

3. Berikan posisi nyaman

4. Berikan kompres es, jika perlu

5. Bersihkan area perineum secara teratur

6. Berikan pembalut yang menyerap cairan

Edukasi :

1. Ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda abnormal pada perineum (mis. infeksi, kemerahan, pengeluaran cairan yang abnormal)

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

2. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

J. Pengaturan Posisi (I.01019)

Observasi :

1. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi

2. Monitor alat traksi agar selalu tepat

Terapeutik :

1. Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat

2. Tempatkan pada posisi terapeutik

3. Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan

4. Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan

5. Sediakan matras yang kokoh/padat

6. Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi

7. Atur posisi untuk mengurang sesak (mis. semi-Fowler)

8. Atur posisi yang meningkatkan drainage

9. Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat

10. Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang sakit dengan tepat

11. Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat

12. Tinggikan anggota gerak 20 derajat atau lebih di atas level jantung

13. Tinggikan tempat tidur bagian kepala

14. Berikan bantal yang tepat pada leher

15. Berikan topangan pada area edema (mis. bantal di bawah lengan dan skrotum)

16. Posisikan untuk mempermudah ventilasi/perfusi (mis. tengkurap/good lung down)

17. Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif

18. Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan

19. Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri

20. Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi

21. Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka.

22. Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi

23. Ubah posisi setiap 2 jam

24. Ubah posisi dengan teknik log roll

25. Pertahankan posisi dan integritas traksi

26. Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi

K. Manajemen Pruritus (I.14519)

Observasi :

1. Identifikasi penyebab pruritus(mis. Dermatitis kontak, alergi makanan/obat/lingkungan, gangguan sistemik, gangguan neurologik)

2. Periksa kondisi kulit (mis. Lesi, bula, luka, kecet, infeksi)

Terapeutik :

1. Gunakan sarung tangan wol

2. Pasang bidai telapak tangan atau penghalang lainnya saat tidur untuk mencegah menggaruk, jika perlu

3. Pertahankan kelembaban kulit, (mis. gunakan body lotion/minyak zaitun/pelembab lainnya)

4. Kompres dingin pada daerah yang gatal.

Edukasi :

1. Jelaskan tentang pruritus dan penyebabnya

2. Anjurkan menghindari alergen (mis. parfum, sabun mandi/sabun cuci, makanan)

3. anjurkan memilih pakaian yang menyerap keringat dan tidak ketat

4. Anjurkan mandi dengan air hangat

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian antihistamin (mis. topikal, oral, injeksi).

L. Manajemen Terapi Radiasi (I.08240)

Observasi :

1. Monitor efek samping dan efek toksik terapi

2. Monitor perubahan integritas kulit

3. Monitor anoreksia, mual, muntah, perubahan rasa, esophagitis, dan diare

4. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik, anemia, dan perdarahan

Terapeutik :

1. Berikan perawatan kulit jika terjadi infeksi

2. Batasi kunjungan

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur terapi radiasi

2. Jelaskan efek radiasi pada sel keganasan

3. Jelaskan protokol proteksi kepada pasien, keluarga dan pengunjung

4. Anjurkan membersihkan mulut dengan menggunakan alat pembersih gigi, jika perlu

5. Anjurkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat

6. Ajarkan cara mengatasi kelelahan dengan merencanakan waktu istirahat dan pembatasan aktifitas

7. Ajarkan cara mencegah infeksi (mis. menghindari keramaian, menjaga kebersihan dan mencuci tangan)

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian obat untuk mengendalikan efek samping (mis. antiemetik)
   

M. Identifikasi Risiko (I.14502)

Observasi :

1. Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan perilaku

2. Identifikasi risiko secara berkala di masing-masing unit

3. Identifikasi risiko baru sesuai perencanaan yang telah ditetapkan

Terapeutik :

1. Tentukan metode pengelolaan risiko yang baik dan ekonomis

2. Lakukan pengelolaan risiko secara efektif

3. Lakukan update perencanaan secara reguler (mis. bulanan, triwulan, tahunan)

4. Buat perencanaan tindakan yang memiliki timeline dan penanggungjawab

5. Dokumentasikan temuan secara akurat

N. Perawatan Area Insisi (I.14558)

Observasi :

1. Periksa lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak atau tanda-tanda dehisen atau eviserasi

2. Identifikasi karakteristik drainase

3. Monitor proses penyembuhan area insisi

4. Monitor tanda dan gejala infeksi

Terapeutik :

1. Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat

2. Usap area insisi dari area bersih menuju area yang kurang bersih

3. Pertahankan posisi tabung drainage

4. Berikan salep antiseptik, jika perlu

5. Ganti balutan luka sesuai jadwal

Edukasi :

1. Jelaskan prosedur kepada pasien, dengan menggunakan alat bantu

2. Ajarkan meminimalkan tekanan pada tempat insisi

3. Ajarkan cara merawat area insisi