A. Dukungan Ventilasi (I.01002)

Observasi :

1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas

2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan

3. Monitor status respirasi dan oksigenasi (misal: frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)

Terapeutik:

1. Pertahankan kepatenan jalan napas

2. Berikan posisi semi Fowler atau Fowler

3. Fasilitas mengubah posisi senyaman mungkin

4. Gunakan bag-valve mask, jika perlu.

5. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (misal nasal kanul, masker wajah, masker rebreathing atau non rebreathing)

Edukasi :

1. Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam

2. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri

3. ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu

B. Pemantauan Respirasi (I. 01014)

Observasi:

1. Monitor Frekuensi, Irama, kedalaman dan Upaya napas

2. Monitor pola napas (seperti bradipneu, takipneu, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-stokes, Biot, Ataksik).

3. Monitor kemampuan batuk efektif

4. Monitor adanya produksi sputum

5. Monitor adanya sumbatan jalan napas

6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

7. Auskultasi bunyi napas

8. Monitor saturasi oksigen

9. Monitor hasil AGD

10. Monitor hasil X-ray thorax.

Terapeutik:

1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

C. Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013)

Observasi:

1. Periksa indikasi ventilator mekanik (misal: Kelelahan otot napas, disfungsi neurologis, asidosis respiratorik)

2. Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi (misal: Bunyi paru, X-ray paru, AGD, SaO2, SvO2, ETCO2, respon subyektif pasien)

3. Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator

4. Monitor efek negatif ventilator (misal: Deviasi trakea, barotrauma, volutrauma, penurunan curah jantung, distensi gaster, emfisema subkutan)

5. Monitor gejala peningkatan pernapasan (misal: Peningkatan denyut jantung, atau pernapasan, peningkatan tekanan darah, diaforesis, perubahan status mental)

6. Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen (misal: Demam, mengiggil, kejang dan nyeri)

7. Monitor gangguan mukosa oral , nasal, trakea dan laring

Terapeutik:

1. Atur posisi kepala 45-60 derajat untuk mencegah aspirasi.

2. Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu

3. Lakukan perawatan mulut secara rutin, termasuk sikat gigi setiap 12 jam

4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu.

5. Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan

6. Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protokol.

7. Siapkan bag-valve mask di samping tempat tidur untuk antisipasi malfungsi mesin berikan media untuk berkomunikasi (misal: Kertas, pulpen)

8. Dokumentasikan respon terhadap ventilator

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemilihan mode ventilator (misal: Kontrol volume, kontrol tekanan atau gabungan)

2. Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif, analgesik, sesuai kebutuhan

3. Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk meminimalkan hipoventilasi alveolus

D. Manajemen Jalan Napas (I.01011)

Observasi:

1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

2. Monitor bunyi napas tambahan (migurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)

3. Monitor sputum (jumlah, warna aroma)

Terapeutik:

1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)

2. Posisikan semi-fowler atau fowler

3. Berikan minum hangat

4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill

8. Berikan oksigen jika perlu

9. Berikan asupan cairan yang adekuat

Edukasi:

1. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

E. Manajemen Jalan Napas Buatan (I.01012)

Observasi:

1. Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah mengubah posisi

2. Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 Jam

3. Monitor kulit area stoma trakeostomi (misal: Kemerahan, drainase, perdarahan)

Terapeutik:

1. Kurangi tekanan balon secara periodik tiap shift

2. Pasang orophariangeal airway (OPA) untuk mencegah ETT tergigit

3. Cegah ETT Tergigit (kinking)

4. Berikan pre-oksigenasi (bagging atau ventilasi mekanik) 1.5 kali volume tidal.

5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik, jika diperlukan (bukan secara berkala/rutin)

6. Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam

7. Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan) setiap 24 jam

8. Lakukan perawatan mulut (misal: dengan sikat gigi, kasa, pelembap bibir)

9. Lakukan perawatan stoma trakeostomi.

Edukasi:

1. Jelaskan pasien dan/atau keluarga tujuan dan prosedur pemasangan jalan napas buatan

Kolaborasi:

1. Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang tidak dapat dilakukan penghisapan

F. Penghisapan Jalan Napas (I.01020)

Observasi:

1. Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan

2. Auskultasi suara napas sebelum dan setelah dilakukan penghisapan

3. Monitor status oksigenasi (SaO2 dan SvO2), status neurologis (status mental, tekanan intrakranial, tekanan perfusi serebral) dan status hemodinamik (MAP dan irama jantung) sebelum, selama dan setelah tindakan

4. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret

Terapeutik:

1. Gunakan teknik aseptik (misal: Gunakan sarung tangan, kaca mata atau masker, jika perlu)

2. Gunakan prosedural steril dan disposibel

3. Gunakan teknik penghisapan tertutup, sesuai indikasi

4. Pilih ukuran kateter suction yang menutupi tidak lebih dari setengah diameter ETT lakukan penghisapan mulut, nasofaring, trakea dan/atau endotracheal tube (ETT)

5. Berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi (100%) paling sedikit 30 detik sebelum dan setelah tindakan

6. Lakukan penghisapan lebih dari 15 detik

7. Pengisapan ETT dengan tekanan darah (80-120mmHg)

8. Lakukan penghisapan hanya di sepanjang ETT untuk meminimalkan invasif

9. Hentikan, pengisapan dan berikan terapi oksigen jika mengalami kondisi kondisi seperti bradikardi, penurunan saturasi.

10. Lakukan kultur dan uji sensitifitas sekret, jika perlu.

Edukasi:

1. Anjurkan melakukan teknik napas dalam, sebelum melakukan penghisapan di nasothacehal

2. Anjurkan bernapas dalam dan pelan selama insersi kateter suction