A. Penyapihan Ventilasi Mekanik (I.01021)

Observasi:

1. Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas infeksi)

2. Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir penyapihan (misal: tingkat kemampuan bernapas, kapasitas vital, Vd / Vt, MVV, kekuatan inspirasi, FEV1, tekanan inspirasi negatif)

3. Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan (misal: kenaikan PaCO₂ mendadak, napas cepat dan dangkal, gerakan dinding abdomen paradoks), hipoksemia, dan hipoksia jaringan saat penyapihan

4. Monitor status cairan dan elektrolit

Terapeutik:

1. Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)

2. Lakukan pengisapan jalan napas, jika perlu

3. Berikan fisioterapi dada, jika perlu

4. Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit dengan napas spontan yang dibantu ventilator)

5. Gunakan teknik relaksasi, jika perlu

6. Hindari pemberian sedasi farmakologis selama percobaan penyapihan

7. Berikan dukungan psikologis

Edukasi:

1. Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan

Kolaborasi:

2. Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas

B. Pemantauan Respirasi (I. 01014)

Observasi :

1. Monitor Frekuensi, Irama, kedalaman dan Upaya napas

2. Monitor pola napas (seperti bradipneu, takipneu, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-stokes, Biot, Ataksik).

3. Monitor kemampuan batuk efekti

4. Monitor adanya produksi sputum

5. Monitor adanya sumbatan jalan napa

6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

7. Auskultasi bunyi napas

8. Monitor saturasi oksigen

9. Monitor hasil AGD

10. Monitor hasil X-ray thorax.

Terapeutik:

1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi:

3. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

4. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

C. Dukungan Ventilasi (I.01002)

Observasi:

1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas

2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan

3. Monitor status respirasi dan oksigenasi (Misal: frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen

Terapeutik:

1. Pertahankan kepatenan jalan napas

2. Berikan posisi semi Fowler atau Fowler

3. Fasilitas mengubah posisi senyaman mungkin

4. Gunakan bag-valve mask, jika perlu.

5. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (misal: nasal kanul, masker wajah, masker rebreathing atau non rebreathing)

Edukasi:

1. Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam

2. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri

3. ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu

D. Manajemen Jalan Napas (I.01011)

Observasi:

5. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

6. Monitor bunyi napas tambahan (misal: gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)

7. Monitor sputum (jumlah, warna aroma)

Terapeutik:

1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)

2. Posisikan semi-fowler atau fowler

3. Berikan minum hangat

4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill

8. Berikan oksigen jika perlu

9. Berikan asupan cairan yang adekuat

Edukasi:

1. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi:

8. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

E. Manajemen Jalan Napas Buatan (I.01012)

Observasi

1. Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah mengubah posisi

2. Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 Jam

3. Monitor kulit area stoma trakeostomi (miKemerahan, drainase, perdarahan)

Terapeutik

1. Kurangi tekanan balon secara periodik tiap shift

2. Pasang orophariangeal airway (OPA) untuk mencegah ETT tergigit

3. Cegah ETT Tergigit (kinking)

4. Berikan pre-oksigenasi (bagging atau ventilasi mekanik) 1.5 kali volume tidal.

5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika diperlukan (bukan secara berkala/rutin)

6. Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam

7. Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan) setiap 24 jam

8. Lakukan perawatan mulut (miDengan sikat gigi, kasa, pelembap bibir)

9. Lakukan perawatan stoma trakeostomi.

Edukasi :

1. Jelaskan pasien dan/atau keluarga tujuan dan prosedur pemasangan jalan napas buatan

Kolaborasi:

1. Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang tidak dapat dilakukan penghisapan

F. Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013)

Observasi

1. Periksa indikasi ventilator mekanik (misal: Kelelahan otot napas, disfungsi neuroogis, asidosis respiratorik)

2. Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi (misal: Bunyi paru, X-ray paru, AGD, SaO2, SvO2, ETCO2, respon subyektif pasien)

3. Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator

4. Monitor efek negatif ventilator (misal: deviasi trakea, barotrauma, volutrauma, penurunan curah jantung, distensi gaster, emfisema subkutan)

5. Monitor gejala peningkatan pernapasan (misal: Peningkatan denyut jantung, atau pernapasan, peningkatan tekanan darah, diaforesis, perubahan status mental)

6. Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen (misal: demam, mengiggil, kejang dan nyeri)

7. Monitor gangguan mukosa oral , nasal, trakea dan laring

Terapeutik

1. Atur posisi kepala 45-60 derajat untuk mencegah aspirasi.

2. Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu

3. Lakukan perawatan mulut secara rutin, termasuk sikat gigi setiap 12 jam

4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu.

5. Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan

6. Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protokol.

7. Siapkan bag-valve mask di samping tempat tidur untuk antisipasi malfungsi mesin berikan media untuk berkomunikasi (misal: Kertas, pulpen)

8. Dokumentasikan respon terhadap ventilator

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemilihan mode ventilator (misal: Kontrol volume, kontrol tekanan atau gabungan)

2. Kolabarasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif, analgesik, sesuai kebutuhan

3. Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk meminimalkan hipoventilasi alveolus

G. Pencegahan Infeksi (I.14539)

Observasi

1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

Terapeutik

1. Batasi jumlah pengunjung

2. Berikan perawatan kulit pada area edema

3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi

Edukasi

1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

3. Ajarkan etika batuk

4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi

5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan

H. Promosi Komunikasi : Defisit Bicara (I.13492)

Observasi

1. Monitor kecepatan, tekanan, kuantitatif, volume dan diksi bicara

2. Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan dengan bicara (misal: memori, pendengaran, dan bahasa)

3. Monitor frustasi, marah, depresi atau hal lain yang mengganggu bicara

4. Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi

Terapeutik

1. Gunakan metode komunikasi alternatif (misal: menulis, mata berkedip, papan komunikasi dengan gambar dan huruf, isyarat tangan, dan komputer)

2. Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan (misal: berdiri di depan pasien, dengarkan dengan seksama, tunjukkan satu gagasan atau pemikiran sekaligus, bicaralah dengan perlahan sambil menghindari teriakan, gunakan komunikasi terulis, atau meminta bantuan keluarga untuk memahami ucapan pasien)

3. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan

4. Ulangi apa yang disampaikan pasien

5. Berikan dukungan psikologis

6. Gunakan juru bicara, jika perlu

Edukasi

1. Anjurkan berbicara perlahan

2. Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan berbicara

I. Reduksi Ansietas (I.09314)

Observasi

1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. kondisi, waktu, stresor)

2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan

3. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal)

Terapeutik

1. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan

2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika perlu

3. Pahami situasi yang membuat ansietas

4. Dengarkan dengan penuh ansietas

5. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

6. Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan

7. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan

8. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang

Edukasi

1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami

2. Informasikan seacra faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis

3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu

4. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan

5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi

6. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan

7. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat

8. Latih teknik relaksasi

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu